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Formulaire Devis Habitation
Demande de Devis Habitation
Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
1. Concernant le souscripteur
Civilité
*
Monsieur
Madame
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Situation Familiale
Célibataire
Marié
Divorcé
Veuf
Situation Professionnelle
Salarié
Sans emploi
Etudiant
Artisan
Commerçant
Profession Libérale
Autre
2. Concernant le logement à assurer
Type
Maison
Appartement
Surface totale (m²)
*
Nombre de pièces principales
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Capital mobilier à assurer
5 000 €
10 000 €
15 000 €
20 000 €
25 000 €
30 000 €
40 000 €
50 000 €
Présence d'une piscine
Non
Oui
Situation géographique
Guadeloupe
Martinique
Guyane Française
St Barthélémy
France Hexagonale
Réunion
Situation d'assurance
Jamais été assuré
Contrat en cours
Contrat résilié
Motif de résiliation
Résilié à échéance
Résilié sinistre
Résilié pour non paiement
Nombre de sinistre (36 mois)
0
1
2
3
3. Coordonnées
Adresse e-mail
*
Numéro de téléphone
*
4. Chargement des documents
Bail
*
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