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Formulaire Devis Automobile
Demande de Devis Automobile
Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.
Concernant le Conducteur Principal
Civilité
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Prénom
*
Situation Familiale
Célibataire
Marié
Divorcé
Veuf
Situation professionnelle
Sans emploi
Etudiant
Artisan
Commerçant
Profession Libérale
Salarié
Autre
Date de naissance
*
Date de permis de conduire
*
Zone de circulation
Guadeloupe
Martinique
Guyane Française
St Barthélémy
Réunion
France Hexagonale
Antécédent d'assurance
Jamais été assuré
Assuré depuis moins de 6 mois
Assuré entre 1 an et 2 ans
Assuré entre 2 ans et 3 ans
Assuré depuis plus de 3 ans
Situation du contrat actuel
Contrat en cours
Contrat résilié
Motif de résiliation
Résilié à échéance
Résilié sinistre
Résilié pour non paiement
Bonus ou Malus
1.56
1.48
1.40
1.33
1.25
1.18
1.12
1.06
1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.76
0.72
0.68
0.64
0.60
0.57
0.54
0.51
0.50
Sinistres responsables (36 mois)
Sinistres non responsables (36 mois)
Risque aggravé
Non concerné
Retrait de permis pour alcoolémie ou stupéfiant
Retrait de permis pour perte de point
Suspension de permis > 6 mois
Suspension de permis < 6 mois
Concernant le véhicule
Marque
*
Modèle et finition
*
Nombre de CV fiscaux (P6)
*
Date de 1ère mise en circulation
*
Date d'achat du véhicule
*
Véhicule précédemment assuré
Non
Oui
Adresse e-mail
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Numéro de téléphone
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Chargement des documents
Permis de conduire (recto & verso)
Carte grise (recto & verso)
Relevé d'information (36 derniers mois)
(si concerné)
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